[TUDO SOBRE] Insônia e Indutores de sono [DISTÚRBIO DO SONO]

Insônia

Vários são os distúrbios do sono. A insônia é um deles e é definida assim: “variação do tempo de sono necessário e suficiente para cada indivíduo sentir-se bem e ter um bom desempenho no dia seguinte” (Sono, Estudo Abrangente – Rubens Reimão). Muitos pacientes que se queixam de insônia, na verdade sofrem com outras formas de transtornos do sono e se a queixa não for bem investigada o profissional poderá cometer enganos. Como o termo insônia é ao mesmo tempo técnico e popular, o paciente ao mencioná-lo induz o entrevistador a pensar que seu problema é a insônia. Devemos encarar a queixa do paciente como uma descrição de seu problema e não como um diagnóstico.
Na psiquiatria muitos são os transtornos que cursam com insônia: psicoses, mania, hipomania, depressão, ansiedade, etc. Várias doenças também provocam “insônia” por exemplo a insuficiência cardíaca congestiva, na qual o paciente sente falta de ar ao deitar-se e precisa ficar sentado para dormir. Normalmente a insônia nesses casos não é o primeiro sintoma, mas, prescrever medicações para dormir antes de tratar a insuficiência cardíaca, seria um erro.
Sempre que se identifica algum problema concomitante a insônia devemos primeiro tratar a causa de base: o problema que leva a insônia. Como a relação de causa e efeito dificilmente pode ser comprovada consideramos por princípio de probabilidade que a insônia é secundária ao problema principal localizado. Quando uma pessoa apresenta várias queixas de início num mesmo período devemos inicialmente admitir que sejam todos oriundos de uma só fonte. Tratar insônia e depressão ao mesmo tempo é redundância. A insônia é um sintoma depressivo e cederá quando os sintomas da depressão descerem. No caso de um paciente menos paciente, podemos complementar sob caráter temporário o tratamento da depressão com algum hipnótico. O mesmo se aplica aos outros problemas psiquiátricos.
Na avaliação da insônia o profissional deverá investigar as condições mentais, físicas, as substâncias e medicações em uso, bem como os hábitos. Deve-se ainda considerar o ambiente em que se vive (locais barulhentos, por exemplo), a situação de vida pela qual o paciente está passando e por último, mas não menos importante, as condições do colchão e travesseiros e a influência do companheiro de cama (avaliar quanto aos sons e movimentos provocados pelo companheiro(a) de cama). Muitas medicações prejudicam o sono e como é humanamente impossível conhecer todas as medicações, nessas horas a melhor atitude é solicitar a bula das medicações em uso e averiguar todos os seus efeitos. Caso o paciente esteja fazendo uso de uma medicação que prejudica o sono antes de se prescrever um hipnótico é melhor, quando possível, substituir o remédio por outro similar que não altere o sono.

Tratamento

Procedimentos

Nos casos de insônia primária, não derivados de nenhum problema físico, mental ou ambiental, deve-se primeiro tentar mudar alguns hábitos antes de se indicar uma medicação. Os hábitos que normalmente prejudicam o sono são: dormir durante o dia, tomar muito café durante o dia, tentar forçar o sono ficando deitado na cama, irregularidade na hora de dormir e levantar. Os procedimentos recomendados para se combater a insônia são: procurar ter atividade física durante o dia afastada da hora de dormir. Tomar no máximo cinco xícaras de café por dia evitando-as após 16:00h. Nunca brigar com o sono, se não dormiu depois de no máximo 30 minutos, levantar-se e entreter-se com algum atividade calma como a leitura, evitar TV, até que o sono chegue, para então deitar. Se o sono não chegar e a noite for passada em claro não se deve compensar durante o dia, mas deitando-se apenas na hora que tiver sono à noite. Usar a cama só para dormir, evitando ficar deitado várias horas ao longo do dia, muito menos dormir durante o dia: mesmo 15 minutos atrapalham o sono da noite. A Nicotina tem efeito estimulante. A interrupção do fumo pode permitir que a pessoa com insônia, durma melhor.

Medicações

Benzodiazepínicos
Os remédios para induzir ao sono (hipnóticos) são basicamente os tranquilizantes benzodiazepínicos em tudo semelhantes aos tranquilizantes usados para tratar os transtornos de ansiedade. A diferença básica entre os ansiolíticos e os hipnóticos é o tempo de ação. Os hipnóticos caracterizam-se pelo rápido início de ação e curto tempo para eliminação. Assim cumprem a função de induzir ao sono sem prejudicar o rendimento no dia seguinte. A escolha de uma medicação dessa classe fica a critério do médico e do paciente. Uma grande desvantagem dos tranquilizantes é seu limitado tempo de ação eficaz, na maioria das vezes os benzodiazepínicos só ajudam nos primeiros dois meses: depois disso a dose geralmente precisa ser elevada e não se obtém mais a mesma eficácia da primeira vez. Existe um excessivo temor por parte da população leiga quanto aos malefícios dos hipnóticos quanto a sua potencial indução de dependência. A dependência ocorre, mas costuma ser reversível e inócua. Confunde-se, muitas vezes, a permanência do problema com a dependência ao se suspender o remédio. Na verdade a distinção dessas duas possibilidades é muito difícil de ser feita. Os pacientes com problemas para interromper a medicação geralmente têm problemas ou mesmo transtornos de personalidade e não necessariamente uma dependência química irreversível.

Zopiclone
Esta medicação é um hipnótico não benzodiazepínico: tem algumas vantagens sobre essas medicações mais antigas, como maior tempo de eficácia na manutenção da eficácia do tratamento da insônia e praticamente nulo potencial de dependência. Os efeitos colaterais geralmente não são graves o suficiente para impedir o uso.

Melatonina
Podemos dizer que essa é a melhor alternativa para um bom grupo de pacientes com insônia. A melatonina é um hormônio secretado pela Pineal, responsável pelo ciclo sono-vigília. A melatonina não é considerada uma medicação porque é produzida no próprio corpo, está mais para suplemento alimentar como as vitaminas. A melatonina por ser natural não possui efeitos colaterias nem induz a dependência, além de não perder a eficácia ao longo do uso. Não se sabe bem porque, mas algumas pessoas não se beneficiam da melatonina. Há certos exageros ou talvez apenas precipitações em torno da ação da melatonina. Dizem que previne o envelhecimento, combate o câncer da mama e atua como tranquilizante. Por hora ficamos com a ação hipnótica constatada e comprovada.

Barbitúricos
Provavelmente esses são os mais fortes indutores do sono, a última instância no tratamento. A dependência causada por essas medicações é mais forte podendo vir a causar problemas, por isso não deve ser usada por mais de um ou dois meses

Anti-hitamínicos de ação central
Os anti-histamínicos são basicamente usados para o tratamento de processos alérgicos, mas os antigos anti-histamínicos como a prometazina, que atravessam a barreira hematoencefálica provocam muito sono e podem ser usados sozinhos ou potencializando outro hipnótico em alguns casos
Hidrato de Cloral
É um forte indutor do sono, usado como anestésico em crianças para pequenos procedimentos. Tem fortes efeitos colaterais e só é usado em situações especiais.

FONTE: Psicosite. TEXTO Referência: Psicosite Texto.

Qual o impacto real da insônia em nossa sociedade

IMPACTO REAL EM NOSSA SOCIEDADE

→ Qual o impacto real da insônia em nossa sociedade?

A insônia afeta, hoje, cerca de 30% dos idosos. Uma igual percentagem de adolescentes e adultos já foi afetada, em algum momento de suas existências, por este problema, com duração superior a três noites. “Indutores do sono” são utilizados em até 50 a 90% dos pacientes internados em instituições hospitalares. Tais “indutores” são utilizados habitualmente por 6 a 8% dos adultos com mais de 40 anos, nos EUA; já seu uso eventual é computado por até 35% dos adultos, nos mesmos estudos. A categoria ansiolíticos-indutores do sono é hoje uma das três mais prescritas em todo o mundo, ao lado dos analgésicos e dos antibióticos. Por outro lado, vários estudos, dentre os quais um da Sociedade Americana de Oncologia, evidenciam que a insônia e o tempo de sono inadequado são alguns dos fatores capazes de afetar de forma adversa e significativa a mortalidade, a médio e longo prazo. A repercussão da insônia pode ser devastadora não só de forma interpessoal, mas também com relação  às “massas”: grandes catástrofes, tais como a do petroleiro Exxon-Valdez (Alaska), da usina nuclear de Three-Mile lsland (EUA), de Tchernobyl (ex-URSS), dentre outras, tiveram os distúrbios do sono arrolados entre seus fatores precipitantes. E fácil, pois, inferir o peso médico, social e econômico dos distúrbios do sono, na atualidade, e a importância de sua prevenção e tratamento.

CUSTO NOS E.U.A EM 1990 COM A INSÔNIA: 170 BILHÕES DE U$ Fonte: NIMH

ASPECTOS GERAIS SOBRE SONO E INSÔNIA

O que é o sono?

Nos dizeres de Popper, “sono é uma inconsciência natural, que se repete sem que saibamos exatamente nem mesmo o seu porquê”. O sono – e seu presumido companheiro, o sonho – fazem parte do dia-a-dia de todo ser humano “normal”, seja ele pobre ou rico, bom ou mau, infortunado ou transbordante de felicidade: uma doce e impressionantemente “democrática” função fisiológica. Objeto de interesse de cientistas e de poetas, o sono constitui um fenômeno elementar da vida, elemento do ciclo circadiano, e uma conquista fundamental na evolução onto e filogênica, para o repouso orgânico, reconstituição bioquímica e reelaboração de processos subconscientes. Trata-se de um evento complexo, cíclico, composto por múltiplas etapas, e mediado por componentes ativos e passivos, como veremos adiante.

O que é a insônia?

A insônia constitui queixa (primária ou secundária) extremamente comum na prática clínica, podendo ser referida como uma “dificuldade para dormir, manter ou conciliar o sono”, ou, simplesmente, “dificuldade em dormir bem”; conceitualmente, sua definição consiste em alterações na latência, no tempo total e/ou duração dos diferentes estágios do sono. Dois fatos são hoje especialmente dignos de nota no tocante à insônia: primeiro, sua definição atual inclui o conceito de “qualidade do sono”, e não mais apenas a “falta de sono”; segundo, a insônia representa, não uma doença em si, mas um sintoma patológico. A insônia fere o conceito de “bem-estar físico, psicológico e social” que define a Saúde (OMS), e chega mais comumente ao consultório do generalista, do cardiologista, do gastroenterologista e do neurologista, do que o do próprio psiquiatra.

Assim, o termo insônia, na prática, pode corresponder aos seguintes casos:

→ Dificuldade em iniciar o sono
→ Despertar frequente durante o sono
→ Sono “não” restaurador
→ Despertar precoce
→ Tempo curto de sono total
→ Outras queixas afins

Quais os eventos mais comumente associados à insônia?

A insônia predispõe à fadiga, depressão, acidentes de trabalho, distúrbios do humor, queda do desempenho profissional e afetivo-sexual. Por vezes, a insônia pode mesmo estar relacionada, quer como causa quer como efeito, a descompensações cardiovasculares ou psicóticas. Outras vezes, a insônia representa um sintoma, que na verdade denota um problema orgânico (úlcera péptica, esofagite de refluxo, cefaléia, reumatopatias, estresse agudo, DPOC descompensada, efeitos farmacológicos adversos, surtos psicóticos, síndrome do pânico, lembranças da noite passada …).

Como classificar a insônia?

São três as formas básicas de apresentação da insônia relativamente à incidência:

1) as ocasionais, de duração geralmente entre uma e sete noites;

2) transitórias, com duração de uma a três semanas;

3) as crônicas, com padrão persistente e repetitivo de distúrbio do sono, e duração superior a 3 semanas.

As duas primeiras são ditas agudas ou reativas, sendo via de regra precipitadas por eventos específicos ou modificações abruptas do modo de vida, em pacientes até então “normais”, e têm melhor prognóstico. No terceiro grupo, há grande prevalência de patologias orgânicas subjacentes, inclusive uso/abuso de drogas (10-15 % dos casos), pelo que se recomenda especial cautela antes de qualquer prescrição medicamentosa, nestes pacientes.

Existe ainda uma série de outros distúrbios do sono, dentre os quais a insônia primária (temporária ou permanente) e as parasonias. Este último grupo engloba situações as mais diversas, tais como a mioclonia noturna, a apnéia do sono, as acroparestesias, a enurese noturna, o sonambulismo, os automatismos do sono, e a síndrome das pernas inquietas (anxietas tibiarium), dentre outras. Finalmente, existem distúrbios secundários do sono, que não são situacionais nem psicóticos, mas neurológicos em sua origem: a degeneração olivo-ponto cerebelar, a dissinergia cerebelar (síndrome Ramsey-Hunt), a paralisia supranuclear progressiva (síndrome Parker), a coréia de Huntington, a epilepsia noturna, o infarto pontino com envolvimento dos núcleos da rafe … Felizmente, todos bem raros na prática cotidiana!

Existe cura para a insônia?

Sim, pode-se dizer que a grande maioria dos casos de insônia­ representada pelas insônias transitórias e/ou de curto prazo – são passíveis de tratamento eficaz, adotando-se medidas adequadas de higiene do sono, e eventual terapia farmacológica. O uso da terapêutica medicamentosa, se bem ponderado e ajustado, é seguro e não precisa ser temido, constituindo antes um valioso coadjuvante, em mãos hábeis. A tendência atual, neste caso, é a de empregar agentes os mais seletivos, e pelo menor tempo possível. E importante destacar que, mormente nas insônias ditas “crônicas”, a terapia deve se concentrar na identificação de fatores etio e fisiopatogênicos. Outras vezes, quando a insônia situacional se repete com frequência exagerada, pode ser útil apoio psicoterápico, no sentido de transpor eventuais “barreiras” e de “canalizar” forças que possibilitem o desenvolvimento/reestruturação do “eu”. Vale lembrar o aforismo “cada caso é um caso”, e que, em psicodiagnóstico, existem poucos achados baseados em métodos complementares, sendo mais importantes os sinto­mas, a história clínica, e o “feeling” do médico…

Ansiolítico, indutor do sono e hipnótico são sinônimos?

Não. Embora os ansiolíticos, de maneira geral, possam acarretar o sono como efeito colateral, esta não é sua indicação básica. Eles não devem ser usados com este objetivo, via de regra. Hipnóticos (de Hipnos, ou Sono, personagem mitológico que regia o sono cerrando os olhos de deuses e dos mortais) e indutores do sono podem ser ditos sinônimos: são agentes mais seletivos desenvolvidos com a função precípua de facilitar o sono. Há alguns agentes, mais recentes, que tendem a só apresentar este efeito “sono­gênico”, e nada mais. Não obstante, o termo “hipnótico” costuma ser algo estigmatizado, talvez por seu envolvimento na classificação “sedativo-hipnótico” que define alguns agentes de ação pouco específica (até mesmo antipsicóticos).

Qual a relação entre a anatomia do SNC e o sono?

A regulação do sono é regida pelo segmento mesencefálico-pontino do tronco cerebral, onde se situa a chamada formação reticular que é constituída de agregados de células de diferentes tipos e tamanhos, entre­meadas numa densa rede de fibras nervosas ascendentes, descendentes e horizontais. Na parte alta, ou mesencefálica, situa-se o núcleo gigantocelular, de função ativadora “vigiliogênica”; na parte baixa, ou pontina, situam-se o locus ceruleus e outros núcleos, de função depressora “hipnogênica”. Estes núcleos se relacionam entre si e com as demais porções do SNC, gerando os ciclos de sono e despertar. O sono, pois, não é só um processo passivo de “repouso”, mas sim basicamente um mecanismo ativo do qual participam estruturas de função específica.

Qual a relação entre neurotransmissores e o sono?

Em nosso organismo, todas as respostas interneuronais, sejam elas excitatórias ou inibitórias, são mediadas por substâncias denominadas neurotransmissores. Os neurotransmissores são liberados na sinapse nervosa, entre o axônio de um neurônio e os dendritos de outro(s), por ocasião da passagem de um estímulo elétrico interneuronal. Os neurotransmissores podem ter caráter excitatório (facilitando a despolarização ou “disparo” do neurônio seguinte) ou inibitório (dificultando esse “disparo”, mediante hiperpolarização ou “estabilização” do neurônio seguinte). Hoje, são conhecidos mais de 30 destes mediadores bioquímicos. Cada tipo de neurônio e cada região de nosso cérebro tem capacidade de produzir e possui afinidade para um ou mais neurotransmissores. No mesencéfalo, tem especial importância a acetilcolina (Ach). Já nas porções hipnogênicas pontinas, o principal neurotransmissor é o ácido gama-aminobutírico (GABA), embora se saiba que, na fase REM do sono, também participe significativamente a noradrenalina (NORA). O GABA é o mais abundante neurotransmissor do SNC, e representa o principal mecanismo de ação dos indutores do sono, como veremos adiante.

Quais são os avanços em bioquímica e ultra-estrutura do SNC, relativamente ao sono?

Com relação à ultra-estrutura, sabe-se hoje que o ácido gama-amino-butírico (GABA) é o neurotransmissor mais abundante no SNC, atuando de forma inibitória no  cérebro e no tronco cerebral. E secretado no cerebelo, gânglios da base, e em diversas áreas corticais. O GABA é capaz de atuar no locus ceruleus – um dos centros-chave do sono. Após ser sintetizado e liberado nas sinapses nervosas, ele interage com o complexo macromolecular dos receptores GABA, o que resulta na abertura de um canal de íon cloro-específico (cloro-ionóforo). A abertura do canal de cloro propicia um influxo aumentado destes íons (de carga negativa) para o interior do neurônio, hiperpolarizando a célula. O que diminui a probabilidade da mesma atingir seu limiar de disparo e, por conseguinte, conduzir algum estímulo (inibição neuronal). O GABA exerce ações semelhantes também no hipotálamo e na porção anterior do cérebro, regiões igualmente envolvidas na gênese do sono. É importante destacar que a maior liberação de GABA ocorre justamente durante o sono natural. Mais ainda, estudos de ultra-estrutura e de imuno-histoquímica revelaram que os complexos macromoleculares de receptores GABA apresentam as seguintes particularidades:

1) Existem duas subpopulações de receptores GABA, a saber, GABA-A e GABA-B. Os receptores GABA-A são bem caracterizados, e desempenham papel importante na gênese do sono.

2) Existem, no complexo, também subpopulações de receptores, aos quais podem ligar-se os indutores de sono; estes receptores, inicialmente chamados benzodiazepínicos, são hoje denominados receptores Ômega (), subdividindo-se em 1, 2 e 3; cada um tem atividade mais ou menos específica, resultando em efeitos hipnóticos (indução do sono), anticonvulsivantes e miorrelaxantes, respectivamente.

Distribuição de receptores ômega no organismo

Qual o mecanismo de ação dos indutores do sono?

Os indutores do sono hoje disponíveis exercem suas ações influenciando exatamente o complexo macromolecular dos receptores GABA, nas subpopulações de receptores , facilitando o influxo de cloro, a hiperpolarização e a subsequente “estabilização/inibição” neuronal. Seu efeito será tanto mais seletivo-específico quanto mais seletivo-específico for à ligação aos receptores 1. A maioria dos indutores do sono exerce ação “global”, inespecíficas, isto é, sobre todos os receptores .

Por que os indutores do sono têm tantos efeitos colaterais?

Como já visto anteriormente, a grande maioria dos indutores do sono/hipnóticos carece de atividade específica ou seletiva sobre as subpopulações de receptores, no  complexo-receptor GABA. Isto significa, que muitas vezes, ocorrem efeitos miorrelaxantes e anticonvulsivantes associados; outras vezes, a ação inespecífica sobre diferentes áreas do SNC pro­move distúrbios do equilíbrio e do comportamento. Sabe-se hoje, que o emprego de indutores do sono/hipnóticos que alterem a arquitetura normal do sono pode gerar amnésia anterógrada e/ou alterações da performance, além de embotamento cognitivo. Ainda podem ocorrer efeitos residuais no dia seguinte, em razão de uma meia-vida muito longa ou da presença de metabólitos ativos.

O que é a “arquitetura do Sono”?

A expressão “arquitetura do sono” refere-se à progressão normal dos estágios do sono, em evolução cíclica, no decorrer da noite. Tais estágios se caracterizam por diferentes níveis de atividade elétrica cerebral, de atividade muscular e de função fisiológica. Cada ciclo tem também uma duração específica.

Existem duas etapas básicas no Sono: o sono REM (rapid eyes movement) e o NREM (non-rapid eyes movement). O sono NREM é subdividido em 4 estágios, durante os quais vai ocorrendo um progressivo “aprofundamento hipnótico” e alentecimento da atividade elétrica cerebral, com elevação do limiar de despertar. Nos estágios NREM, há uma “regularização” de toda a atividade do sistema nervoso autônomo, queda da temperatura corporal, e aumento na secreção de hormônio do crescimento (GH). Cada ciclo de sono NREM dura de 80 a 100 minutos, em média, seguindo-se então o estágio 5, ou sono RIEM.

No sono REM, ou “estágio dos sonhos”, que corresponde à cerca de 20% do sono total (15 a 20 minutos por ciclo), ocorre uma paralisia muscular quase generalizada, excetuando-se os “paradoxais” movimentos oculares rápidos e alguns abalos musculares (daí a antiga denominação “sono paradoxal”); embora seguido a um estágio de sono extremamente profundo (estágio NREM-4), nesta situação observam-se oscilações abruptas da Pressão Arterial (PA) e da Frequência Cardíaca (FC), e o indivíduo é facilmente despertado.

Estes 5 ciclos se repetem, normalmente, de 4 a 5 vezes por noite de sono “completo”. No decorrer da noite, a duração de cada ciclo REM vai aumentando, ao passo que o ciclo NREM vai normalmente diminuindo.

Qual o significado orgânico desta “arquitetura”?

O ritmo de sono-vigília é, normalmente, um ciclo de 24 horas o qual se denomina ciclo circadiano. Cada estágio dentro do ciclo de sono tem sua importância, e pesquisas tem comprovado que a privação de um ou mais destes estágios compromete a vida normal do indivíduo, bem como a preservação desta arquitetura fisiológica.

Acredita-se que o sono NREM contribua para o repouso físico e para a restaUraçãO fisiológica dos mecanismos bioquímicos orgânicos. Já o sono REM, associado ao aumento do metabolismo cerebral, parece ser parte importante dos processos de aprendizagem/memória, bem como do humor, da sexualidade e de outras funções.

É digno de nota destacar que, no idoso, via de regra, ocorre um ciclo mais “superficial” e mais “desordenado”, com proeminente redução dos

estágios 3, 4 e RIEM, o que, conquanto “fisiológico”, pode trazer transtornos significativos ao geronte.

Como os indutores do sono afetam esta “arquitetura”?

A grande maioria dos indutores do sono/hipnóticos hoje disponíveis pertencem à classe dos benzodiazepínicos (BZDs). Embora muitas vezes eficazes, e merecedores de todo respeito por seu papel na História da terapia farmacológica do sono, os BZDs costumam ser desprovidos de efeito hipnótico seletivo, e afetam também a arquitetura do sono. Diversos estudos têm revelado interações típicas entre BZDs e a estrutura fisiológica do sono.

EFEITOS INDESEJÁVEIS x “ARQUITETURA DO SONO”

◊ AUMENTO DO ESTAGIO 2
◊ REDUÇÃO DOS ESTÁGIOS 3/4
◊ AUMENTO DA LATÊNCIA DO SONO REM
◊ REDUÇÃO DO TEMPO DE SONO REM

Além disso, os BZDs estão desagradavelmente ligados a estatísticas que não raro os associam à amnésia anterógrada, à dependência/abuso e à insônia de rebote, fatores que podem comprometer a qualidade do sono (e da vigília no dia seguinte) do paciente.

Quando, então, usar drogas na terapia da insônia?

A insônia costuma ser uma queixa, ou sintoma, com múltiplos determinantes, pelo que demanda diferentes abordagens e técnicas de terapia. Antes de mais nada, sugere-se criteriosa avaliação clínica da maioria dos casos. Os hipnóticos não constituem (nem devem) o alicerce da terapia, cujo propósito deve ser o de reduzir a morbidade e de melhorar a qualidade de vida dos insones.

Não obstante, os indutores do sono são poderosas ferramentas, das quais o médico especialista ou não, tem o direito de se utilizar, desde que consubstanciada à indicação dos mesmos. Assim, após terem sido descartadas as chamadas causas médicas o emprego de medidas de higiene do sono, e outras estratégias não-medicamentosas, o uso, por curto prazo, de indutores do sono/hipnóticos, pode apresentar benefícios, promovendo alívio sintomático do distúrbio do sono.

Constituem, pois potenciais de indutores de sono:

◊ Episódios “situacionais”, agudos, tais como mudanças de fuso horário, turno de trabalho, certas afecções, etc
◊ Épocas de estresses, tais como mortes na família, perda de emprego, rompimentos afetivos, etc …
◊ No tratamento por curto prazo, da insônia, e/ou até que o paciente consiga se adaptar às modificações comportamentais e de seu modo de vida, que o tem impedido de dormir bem…

Qual, então, seria o perfil da droga ideal?

Hipoteticamente, o indutor do sono ideal deveria apresentar estas características:

→ indução rápida
→ curta duração
→ manutenção do perfil a longo prazo
→ preservação da memória
→ baixo potencial de abuso! dependência
→ boa absorção
→ subprodutos de metabolização ­ inativos
→ preservação da arquitetura do sono
→ baixa probabilidade de “insônia rebote”
→ baixo potencial de interação
→ facilidade de retirada

♦ O ELETROCENFALOGRAMA E O SONO ♦

Os ritmos:

ALFA ……………. 8 a 13cps
BETA ……………. > 13 cps
DELTA …………… < 4 cps
TETA ……………. 4 a 7 cps

A arquitetura do sono : os estágios

Vigília

Baixa voltagem, frequência mista. Até 5 % do sono

Estágio 1

• Duração de 00:00:30 a 00:07 (< 5% do total)
• Sonolência, diminuição da reatividade, turbilhonamento
• Lentificação das ondas ALFA, e surgimento do ritmo TETA

Estágio 2

• Duração de 03:00 a 05:00 (40 a 50% do total)
• Pensamento curto e fragmentado
• ESPÍCULAS DO SONO: efêmeras, 12 a 15 cps, 3 a 8 /min
• COMPLEXO K :grande amplitude, 3 a 6 cps, 1 a 3 /min

Estágios 3 e 4

• Duração de 03:00 a 04:00 (30 a 40% do total)
• Sono intermediário a profundo (“sono delta” ou “sincronizado”)
• ONDAS DELTA : grande amplitude, 1 a 3 cps, 1 a 3 /min
• Recuperação dos processos bioquímicos e fisiológico (“descanso”)
• Queda da FC, PA, FR e do tônus muscular

Estágio REM

• Duração de 00:30 a 01:30 (15 a 20% do total)
• Sono profundo, dessincronizado, “paradoxal” ou sono REM
• Atividade delta, com ondas em “DENTE DE SERRA”
• Atividade pode lembrar a vigília
• Surtos de movimentos oculares rápidos (REM) e supressão do tônus muscular
• Início após 60 a 90 minutos, a ciclos mais ou menos regulares com duração crescente (5 a 60 minutos, 4 a 6 /noite)
• Privação do sono REM : “rebote”, com pesadelos e alucinações e indução rápida após o estágio 2

CONSELHOS PARA MELHORAR O SONO

Medidas de higiene do sono

→ O sono deve vir naturalmente, sem esforço. Não “brigue com o travesseiro”, ao invés disso, busque algo para relaxar até que se sinta sonolento.

→ Deite-se na cama somente o tempo devido. O tempo normal do sono varia entre 6 a 8 horas, nos adultos.

→ Evite ler, ver TV ou telefonar na cama.

→ Se possível, evite ruídos irregulares ou ambientes barulhentos. Temperaturas ambientais amenas também possibilitam um sono mais confortável.

→ Deitar e levantar sempre à mesma hora ajudam a fortalecer um ritmo de sono regular.

→ Um lanche “leve” e alguns chás (cidreira e maracujá) podem ser úteis.

→ Evite, porém, os excessos e o uso de chá preto, café ou refrigerantes à base de “cola”.

→ Ao deitar relaxe e pense em coisas amenas; isole-se dos problemas do dia-a-dia.

→ O álcool pode aliviar o estresse e acelerar o sono, mas muitas vezes o perturba no final da noite e no dia seguinte.

→ Elevar a cabeceira da cama pode ser muito útil em alguns casos. Verifique se o colchão é adequado ao seu peso e se está em boas condições.

→ Exercícios físicos e caminhadas, quando moderadas e regulares, também são úteis.

→ Nunca utilize remédios para dormir sem receita médica. Busque, quando preciso, o medicamento mais seguro e que melhor preserve o ritmo normal do sono. Sem orientação médica, alguns remédios podem causar dependência e prejudicar a sua saúde.

Classificação Diagnóstica dos Distúrbios do Sono e Vigília

A- Distúrbios do iniciar e manter o sono (insônias)

1. Psicofisiológica:

1.1   Transitória e situacional
1.2   Persistente

2. Associada com distúrbios psiquiátricos:

2.1   Desordens da personalidade
2.2   Desordens afetivas
2.3   Outras psicoses funcionais

3. Associada a uso de drogas e álcool:

3.1   Tolerância a ou retirada de depressores do SNC
3.2   Uso mantido de estimulantes do SNC
3.3   Uso mantido ou retirado de outras drogas
3.4   Alcoolismo crônico

4. Associada a comprometimento respiratório induzido pelo sono:

4.1   Apnéia do sono
4.2   Síndrome de hipoventilação alveolar

5. Associada a mioclonias noturnas e síndrome das pernas inquietas:

5.1   Mioclonias noturnas
5.2   Síndrome das pernas inquietas

6. Associada a outras condições médicas, tóxicas ou do meio ambiente

7. Insônia de inicio na infância

8. Associada a outras condições médicas:

8.1   Interrupções repetidas do sono REM
8.2   Características polissonográficas atípicas
8.3   Outras não especificadas

9. Sem anormalidades:

9.1   Som curto
9.2   Queixa subjetiva sem achados objetivos
9.3   Outras não especificadas

B- Distúrbios de sonolência excessiva

1. Psicofisiológica:

1.1   Transitória e situacional
1.2   Persistente

2. Associada a distúrbios psiquiátricos:

2.1   Desordens afetivas
2.2   Outras desordens funcionais

3. Associada a uso de drogas e álcool:

3.1   Tolerância a ou retirada de estimulantes do SNC
3.2   Uso mantido de depressores do SNC

4. Associada a comprometimento respiratório induzido pelo sono:

4.1   Apnéia do sono
4.2   Síndrome de hipoventilação alveolar

5. Associada a mioclonias noturnas e síndrome das pernas inquietas:

5.1   Mioclonias noturnas
5.2   Síndrome das pernas inquietas

6. Narcolepsia

7. Hipersonolência idiopática (SNC)

8. Associada a outras condições médicas, tóxicas ou do meio ambiente

9. Associada a outras condições:

9.1   Síndromes de sonolência intermitente (periódica)
9.1.1   Síndrome de Kleine-Levin
9.1.2   Síndrome associada a ciclo menstrual

9.2   Sono insuficiente
9.3   Turvação da consciência após o despertar (sleep drurkenness)
9.3   Outras não especificadas

10. Sem anormalidades:

10.1   Sono longo
10.2   Queixa subjetiva sem achados objetivos
10.3   Outras não especificadas

C – Distúrbios do padrão sono-vigília

1. Transitório:

1.1   Síndrome de mudança rápida de fuso horário
1.2   Mudança do padrão convencional sono­vigília (trabalho em turnos)

2. Persistente:

2.1   Mudanças frequentes do esquema sono-vigília
2.2   Síndrome de atraso da fase de sono
2.3   Síndrome de avanço da fase de sono
2.4   Síndrome do padrão sono-vigília não de 24 horas
2.5   Padrão irregular sono-vigília
2.6   Outras não especificadas

D – Disfunções associadas ao sono, estágios do sono ou despertares parciais (parassônias)

1. Sonambulismo

2. Terror noturno

3. Enurese relacionada ao sono

4. Outras disfunções:

4.1   Pesadelos
4.2   Crises epilépticas relacionadas ao sono
4.3   Bruxismo (ranger de dentes) relacionado ao sono
4.4   Jactatio capitis nocturna
4.5   Paralisia do sono familiar
4.6   Tumescência peniana relacionada ao sono comprometida
4.7   Ereções penianas dolorosas associadas ao sono
4.8   Hemicrânia paroxística crônica e cafaléia em salvas relacionadas ao sono
4.9   Síndrome de deglutição anormal relaciona­da ao sono
4.10  Asma relacionada ao sono
4.11  Sintomas cardiovasculares relacionados ao sono
4.12  Refluxo gastroesofágico relacionado ao sono
4.13  Hemólise relacionada ao sono (Hemoglobinúria paroxística noturna)
4.14  Achado polissonográfico assintomático
4.15  Outras não especificadas

FONTE: PSIQUIATRIA GERAL.

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